Osana hyvinvointialueiden rahoituskriisiä on nostettu keskusteluun se, että hyvinvointialueita yhdistettäisiin toisiinsa. On puhuttu 9-12 hyvinvointialueesta (niitä on nyt 21 + Helsinki) tai jopa viidestä.
Samaa keskustelua käytiin hyvinvointialueuudistuksen yhteydessä. Nyt tähän taas palataan.
Hyvinvointialueiden yhdistäminen ei kuitenkaan ole tie onneen, eikä ratkaisu nykyisiin ongelmiin. Perustelen tässä, miksi.
Ensinnäkin, hyvinvointialueet ovat aloittaneet toimintansa vuoden 2023 ja ovat siten toimineet vasta alle kaksi vuotta. Alkuvaihe on väistämättä mennyt toiminnan käynnistämiseen, johon onkin syytä varata riittävä aika. Jos hyvinvointialueita lähdettäisiin nyt yhdistämään, tarkoittaisi se tämän kaiken tekemistä uudelleen. Uudet organisaatiot, uudet toimintatavat, uudet säännöt.
Lisäksi se johtaisi kustannusten kasvuun, kun esimerkiksi palkkaharmonisointi pitäisi tehdä uudelleen. Eli kaikkien samaa työtä tekevien palkkatason pitää olla sama – eli sen mukainen, joka tehtävästä eniten tienaa. Toki hoitoalalla olisi ylipäätänsä tarpeen nostaa palkkatasoa, koska se ei vastaa työn vaativuutta. Mutta hyvinvointialueiden talouden näkökulmasta, aiheuttaisi uusi palkkaharmonisointikierros kasvavia kustannuksia. Kustannusten kasvua tapahtuisi tietojärjestelmien osalta, joita pitäisi päivittää hetimiten uudelleen.
Hyvinvointialueille tulee nyt antaa työrauha.
Pienempi alueiden määrä ei kuitenkaan ole mikään pitkän tähtäimen ratkaisukaan. Tähänkin on perustelut.
Ensinnäkin sote-palveluiden uudistustarve lähti siitä, että yksittäisiä julkisia sote-palveluiden järjestäjiä oli yli 300. Se oli liikaa ja tästä syystä uudistamisen tarve oli ilmeinen. Kun hyvinvointialueita on nyt 21 (sekä Helsinki, joka kaupunkina järjestää sote-palvelut) on tämä vähentänyt järjestäjien määrää jo merkittävästi. Onkin ihmeellistä, että nyt asian ratkaisisi muutaman hyvinvointialueen vähentäminen.
Jotkut käyttävät perusteena alueen väestöpohjaa, joka joillain alueilla on paljon pienempi kuin toisilla. Itse tulen yhdeltä tällaiselta alueelta, Kainuusta. Väestöpohja ei kuitenkaan voi olla ainoa aluejakoa määrittävä mittari. Sote-palveluiden osalta olennaista on palveluiden tarve – eli väestön ikärakenne ja sairastavuus. Pienen väestöpohjan alueilla palveluiden tarve voi olla merkittävä, kuten esimerkiksi Kainuussa on. Samoin etäisyydet ja harva asutus on asia, joka aluejaossa on tunnistettava ja huomioitava. Jo pelkästään Kainuu itsessään on Belgian kokoinen alue.
Jos alueiden määrä pienenisi nykyisestä, etääntyisi johtaminen ja päätöksenteko kauas. Vinoumaa tältä osin voi huomata jo nykyisillä alueilla, saati, jos ne olisivat nykyistä isompia. Päätöksenteon etääntyminen on erityisen hankalaa siksi, että hyvinvointialueiden pitäisi pystyä keskittymään perusterveydenhuollon parantamiseen, ja esimerkiksi vanhusten hoitoon. Nämä palvelut ovat iso osa hyvinvointialueen tehtävistä, ja näiden palveluiden laadukas järjestäminen edellyttää ymmärrystä lähipalveluista. Lisäksi näitä palveluita tarvitsevat ihmiset ovat usein jo lähtökohtaisesti heikommassa asemassa ja heidän kyvyt pitää omia puoliaan ja huolehtia omista asioistaan ovat tavanomaista heikommat. Päätöksenteon ei tule etääntyä liian kauas.
Pienempi alueiden määrä voi olla perustellumpaa erikoissairaanhoidon järjestämisen näkökulmasta. Mutta hyvinvointialueilla on paljon muutakin kuin erikoissairaanhoitoa. Lisäksi siihen liittyen tehdään jo tällä hetkelläkin tiivistä yhteistyötä erva-alueilla sekä myös valtakunnallisesti siten, että osa toimenpiteistä keskitetään HUS:ssiin – ja toki osa erva-alueilla yliopistosairaalaan. Myöskään asiantuntijat eivät ole alueiden yhdistämisestä mitenkään yksimielisiä.
Hyvinvointialueiden määrän vähentäminen todennäköisesti aiheuttaisi merkittävissä määrin palveluiden keskittämistä, jonka kustannushyöty on kyseenalainen. Hyvinvointialueen talouteen vaikutus voi olla positiivinen, mutta kasvaneiden kela-kuljetusten myötä kustannusvaikutus julkiseen talouteen ei välttämättä ole. Alueiden kannalta – ihmisten turvallisuuden, palveluiden saatavuuden sekä elinvoiman – keskittäminen voi kuitenkin olla kohtalokasta. Silloin ruvetaan helposti puhumaan keskussairaaloiden määrästä ja niiden palvelutasosta. Näiden heikentämisellä on merkittävät negatiiviset vaikutukset moniin asioihin. Eikä edes kustannussäästöjä todennäköisesti tule, kuten Etelä-Karjalan hyvinvointialue laskelmallaan osoitti.
Hyvinvointialueiden määrän vähentämisellä on myös suora heikentävä vaikutus monen alueen elinvoimaan. Hyvinvointialuejako on kytketty maakuntajakoon. Eli jos esimerkiksi Kainuu menettäisi itsenäisen hyvinvointialueen, menettäisi Kainuu myös itsenäisen maakunnan. Tämän seurausvaikutukset alueen elinvoimaan ja elämisen edellytyksiin ovat niin negatiiviset, ettei niitä oikein edes uskalla ajatella. Kuulostaakin aika korulaiseiselta puhua esimerkiksi Itä-Suomi-ohjelmasta tai Itä-Suomen elinvoimasta kohottamisesta, jos samaan aikaan kannattaa hyvinvointialueiden määrän vähentämistä.
Sen sijaan taas Uudenmaan osalta en pysty sanomaan optimaalista ratkaisua. Siellä alueiden yhdistäminen voi olla viisasta, tai sitten ei. Mutta Uudenmaan ulkopuolella oman ymmärrykseni mukaan, nykyinen hyvinvointialuejako koetaan pääsääntöisesti hyvänä.
Lopuksi on vielä hyvä muistaa se, että nykyisessä hyvinvointialueiden rahoituskriisissä eivät kuinkaan erotu väestöpohjaltaan pienet hyvinvointialueet. Rahoituksen mittavat haasteet koettelevat lähes kaikkia – kaikenkokoisia ja väestöltään hyvin erilaisia – hyvinvointialueita. Rahoitusongelma ei ratkea sillä, että yhdistetään kaksi köyhää. Rahoitusongelmaan tulee löytää pidempijänteisiä ratkaisuja esimerkiksi siten, että taataan nyt hyvinvointialueille riittävä rahoitus, jotta toiminta käynnistyy hyvin ja jotta kehittäminen onnistuu. Kunnollisella tasausjärjestelmällä varustettu maakuntavero voisi olla osa kokonaisuutta. Alijäämän kattamisvelvoitteen pidentäminen on ehdottoman tarpeen ja kuljetuskustannusten sekä -vastuiden siirto hyvinvointialueille yhtenä ratkaisuna järkevä. Kokonaisuus on hankala, mutta sitä ei kannata lähteä ratkaisemaan helpolta kuulostavilla vaihtoehdoilla. Joihin alueiden yhdistäminen lukeutuu. Se kun ei edes ratkaise ongelmia.
